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如果你詢問一位影像科醫(yī)生，什么病最容易誤診成肺癌？醫(yī)生會毫不猶豫地回答：肺結(jié)核。
結(jié)核桿菌已經(jīng)在地球存活了近千年，即使人類已經(jīng)研發(fā)了多種抗生素，依然沒有滅絕它們（下圖紅線狀結(jié)構(gòu)，就是顯微鏡下的結(jié)核桿菌）。

結(jié)核桿菌可以通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑侵入人類身體，其中以肺結(jié)核最常見。痰液中查到結(jié)核桿菌就可以確診，但活動性肺結(jié)核的痰檢陽性率僅為30%-50%，所以經(jīng)常需要螺旋CT的協(xié)助，還有評估病情和治療效果。
肺結(jié)核的CT片常常缺乏典型征象，很多醫(yī)生喜歡把結(jié)核桿菌稱作“妖”，就是因?yàn)樗梢阅７赂黝惒∽?，比如普通肺炎、真菌感染、腫瘤性病變等，當(dāng)肺結(jié)核表現(xiàn)為球形病灶時(shí)，常常跟肺癌難以鑒別。我們找了一批球形改變的肺結(jié)核，我們一起看看肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別要點(diǎn)。

1、肺結(jié)核球的常見CT表現(xiàn)

結(jié)核桿菌侵入肺臟，通常會在一定范圍內(nèi)發(fā)生多種形態(tài)病變，比如伴有干酪樣壞死的小葉實(shí)變、樹芽征、磨玻璃影、索條影、支氣管損傷等，而當(dāng)經(jīng)過藥物治療、機(jī)體免疫修復(fù)等，病變逐漸吸收、局限，有些人的小葉實(shí)變就會形成球形病灶——結(jié)核球。
■ 衛(wèi)星灶
在結(jié)核球的形成過程中，周圍的樹芽征、索條影、磨玻璃影等也會發(fā)生變化，有些完全吸收，有些殘留，就像小衛(wèi)星一樣，形成了球形病灶周圍的衛(wèi)星灶：

像圖片男子子，CT發(fā)現(xiàn)右下肺球形腫塊（紅箭頭），周圍散布著多發(fā)斑點(diǎn)狀、斑片狀影，是典型的衛(wèi)星灶，所以這是個(gè)結(jié)核球，不是肺癌。
注意：評價(jià)結(jié)核球是否需要抗結(jié)核治療，即肺結(jié)核是否具有活動性，在CT影像上一是要看衛(wèi)星病灶的形態(tài)，二要看結(jié)核球的內(nèi)部形態(tài)。像這個(gè)病灶周圍的斑片影邊緣模糊，就提示結(jié)核有活動性。
■ 常見鈣化，增強(qiáng)CT無強(qiáng)化
結(jié)核桿菌常造成病變肺組織的干酪樣壞死、發(fā)生鈣化，并破壞病變區(qū)血管，增強(qiáng)CT掃描通常沒有強(qiáng)化（活動期結(jié)核灶可以見到強(qiáng)化，常見包膜樣環(huán)形強(qiáng)化），如下圖：

箭頭所示白色斑點(diǎn)狀影就是病灶內(nèi)的鈣化，鈣化對鑒別肺癌有重要意義！一般認(rèn)為，小于2cm的球形病灶內(nèi)見到鈣化，基本就能排除肺癌，因?yàn)榉伟┰缙诤苌侔l(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化。
注意：較大的肺癌腫塊內(nèi)可以發(fā)生鈣化，一般比較淺淡，密度比較低。有研究統(tǒng)計(jì)，周圍型肺癌大約3%可見鈣化，而小細(xì)胞肺癌要更常見，比例甚至可達(dá)20%。

■ 常見空洞
肺結(jié)核的病理演變多樣性，決定其CT表現(xiàn)的千變?nèi)f化。
在初期，結(jié)核病變的局灶性壞死為主，逐漸融合發(fā)生均質(zhì)的干酪樣壞死，這是肺結(jié)核的病理過程。病人在某一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)就診，我們就會通過CT抓住這一階段的特點(diǎn)。
當(dāng)干酪樣壞死與支氣管相通，壞死物以膿痰形式通過咳嗽排出，就會在病灶內(nèi)留下空洞：

如果壞死徹底，支氣管引流通暢，會形成很光滑、很圓的空洞。
而上圖這個(gè)病例在周邊，小氣道引流不是很順暢，空洞形成較晚，就不是很典型，加上病灶邊緣分葉，伴有胸膜牽拉，就需要增強(qiáng)CT協(xié)助診斷。
我們上面說了，結(jié)核球通常不強(qiáng)化，或者邊緣環(huán)形強(qiáng)化（活動期肺結(jié)核，周圍包膜可以強(qiáng)化）。而這個(gè)病灶增強(qiáng)后沒有強(qiáng)化，提示結(jié)核球可能大，后來穿刺證實(shí)就是肺結(jié)核。
■ 支氣管損傷
結(jié)核桿菌似乎很喜歡吃支氣管黏膜以及其深層組織，所以大約50%以上的肺結(jié)核伴有支氣管損傷，包括樹芽征、支氣管擴(kuò)張、狹窄、扭曲、破潰甚至形成瘺管，結(jié)核桿菌還可以順著支氣管播散，這些細(xì)節(jié)也可以協(xié)助診斷結(jié)核球。

像上面這位病人，紅箭頭所示，引流支氣管壁增厚，空洞內(nèi)壁比較光滑，周圍還有多發(fā)衛(wèi)星灶，是典型的肺結(jié)核病灶，不要誤診為肺癌。

2、肺結(jié)核的治療

對不典型肺結(jié)核的診斷，常常需要考慮到臨床癥狀、生物學(xué)檢測、影像資料來綜合判斷，必要時(shí)甚至需要支氣管鏡和穿刺。
確診之后的治療就相對簡單了，聽從結(jié)核科和呼吸科醫(yī)生指導(dǎo)就好，按時(shí)服藥，注意休息，定期復(fù)查肝腎功能，不要輕易停藥。
最后解答一個(gè)小疑問，前幾天有位年輕的肺結(jié)核朋友咨詢，明明已經(jīng)確診肺結(jié)核了，醫(yī)生為什么還要他做一下支氣管鏡？
肺結(jié)核常伴有支氣管損傷，有些狹窄會影響氣流進(jìn)入，造成肺不張，甚至發(fā)生不可以的肺損傷，及時(shí)的支氣管鏡擴(kuò)張治療可以阻止或緩解支氣管損傷，保住更多的肺功能，提高晚期療效。
很多陳舊性肺結(jié)核，支氣管狹窄嚴(yán)重，再做支氣管鏡擴(kuò)張治療可能會造成黏膜撕裂、出血、再狹窄等，這個(gè)治療時(shí)機(jī)，呼吸科和結(jié)核科醫(yī)生或充分考慮，服從專業(yè)指導(dǎo)即可。

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